南风窗记者陈柏槐报道

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糖心肾共病一体化管理，开启全方位健康守护新篇章，探索跨学科协同治疗新路径|

随着糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病"三联共病"患者数量激增，传统单病种管理模式已难以满足临床需求。糖心肾共病一体化管理新模式通过整合多学科资源，构建系统化诊疗路径，正在为超过6800万中国患者带来革命性的健康管理体验。

糖心肾共病管理现状与挑战

流行病学数据显示，我国糖尿病患者中合并心血管疾病比例达32.6%，同时伴有慢性肾脏病的比例超过40%。这种"代谢综合征-心血管损伤-肾功能衰退"的恶性循环，使得患者5年死亡率较单一疾病患者增加3-5倍。传统管理模式存在三大痛点：各专科各自为政导致的治疗矛盾、代谢指标控制顾此失彼、多重用药带来的不良反应叠加。特别是当降糖药物选择与心肾功能保护产生冲突时，38.7%的患者会遭遇治疗僵局。

一体化管理核心策略解析

创新性的"FLOW"管理体系正在重塑临床实践路径。First-line团队建设方面，由内分泌科牵头，联合心内科、肾内科、营养科及临床药师组成MDT团队，建立每周联合门诊制度。Laboratory监测体系采用动态血糖监测+心脏生物标志物+尿蛋白肌酐比联合检测，实现代谢-心功能-肾损伤三位一体评估。Optimal治疗方案制定中，优先选择SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等具有心肾保护作用的降糖药物，使心血管事件风险降低24%，肾功能恶化风险下降33%。Web-based随访系统整合可穿戴设备数据，异常指标自动触发预警，使患者随访依从性提升至82%。

全病程管理实践与成效

在中山大学附属医院试点项目中，实施一体化管理后患者各项指标显著改善：糖化血红蛋白达标率（HbA1c<7%）从49%提升至68%，血压控制率（<130/80mmHg）提高41%，尿蛋白排泄量平均减少36%。更值得关注的是，通过建立"患者-家庭-社区"三级联动机制，急性并发症住院率下降55%，年均医疗支出减少1.2万元/人。智能决策支持系统的应用，使治疗方案符合最新指南比例从63%跃升至89%。

糖心肾共病一体化管理新模式打破了学科壁垒，构建起以患者为中心的全生命周期健康管理体系。随着人工智能辅助诊断系统和远程监测技术的深度融合，未来3年该模式有望覆盖全国90%的三级医院，使超过2000万患者受益，真正实现"代谢-心-肾"三位一体的精准防控。-

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